肝切除术后护理常识及可能出现的症状和治疗

　　通常，肝切除术后患者从复苏室或监护室开始，早期均需要胃肠减压、输液、吸氧、生命体征监护，注意各种引流通畅，避免引流管脱出，做好保暖工作，在病人尚未清醒或麻醉未消失前，不要贴身放热水袋取暖，以免烫伤。
一、术后卧床体位
手术结束后，应根据麻醉及病人的全身状况，术式，疾病的性质等选择卧床体位，使病人舒适和便于活动。
全身麻醉而尚未清醒的病人，应平卧，头转向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管。
二、吸氧和祛痰
术后应根据病人的清醒程度、自主呼吸状态及血氧饱和度测定等作针对性处理。如果基本情况比较稳定，可给予鼻导管吸氧。为预防术后肺部感染、肺不张等并发症，病人需要学会术后能主动咳痰动作。为便于排痰，可静脉用痰液稀释剂及超声雾化吸入。
三、饮食和输液
何时开始进何种饮食，与手术范围大小及是否涉及胃肠道相关。腹部手术，尤其是胃肠道手术后，一般需禁食24~48小时，待肠道蠕动恢复，肛门排气后，可以开始进少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食，一般在第5~6日开始进半流质，第7~9日可以恢复普通饮食。
各种麻醉药物的延续作用将一直到术后约6小时才完全消失，因此在此期间不宜进食或饮水，以免呛咳、呕吐及误吸。
凡术后尚不能立即进食的病人均应给予静脉输液、全肠外营养（TPN）治疗，全面补充机体所需的各种营养物质，以免发生营养不良，以保证伤口的愈合和器官功能的恢复。
四、活动和起床
在病人手术后，原则上应该早期床上活动，争取在短期内起床活动。早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口愈合，减少因静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的发生率。有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复，从而减少腹胀和尿潴留的发生。有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及施行过若干有特殊固定、制动要求的手术病人，则不宜早期活动。
应在适当的时间在家属的协助下多进行翻身，还可轻叩背部，用双手由切口两侧按压，深呼吸和有效咳嗽，努力将痰咳出。
根据病情的恢复遵医嘱逐渐增加活动量。如酌情让他人扶持行走，练习下床活动应从床边站立开始，逐步扶床行走，每天二至三次，每次15至20分钟等。
五、创口的处理、缝线拆除
无菌手术创口一般只需在术后第3天作1次清洁换药。对有引流的创口则每天要换药，若覆盖的敷料被渗液浸透，则应随时更换。创口感染是术后常见并发症，应每天检查创口情况，局部是否有红肿、压痛等，及时发现并引流创口下的积液及脓液。
缝线的拆除时间，可根据切口部位、局部血液供应情况、病人年龄来决定。一般下腹部6~7日，上腹部7~9日，减张缝线14日，青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可采用间隔拆线。
六、引流管的处理
手术后病人身上会有几根非常重要的导管或引流管，作为观察病情或实施治疗的途径，如引流术后腹腔内残留渗血渗液，胃肠减压减少肠道积气积液，以及各种不同用途的引流管道，如中心静脉导管、导尿管、胆总管T形引流管。护士会将各引流管妥善固定，但病人和家属也要好好地保护它们，避免引流管扭曲，受压，堵塞及脱落。

　　常见不适以及处理
一、伤口疼痛
麻醉作用消失后，切口皮肤受到刺激时会出现疼痛，切口疼痛在术后最初24小时内最剧烈，2~3日后疼痛明显减轻。切口持续疼痛，或在减轻后再度加重，可能是切口血肿，炎症乃至脓肿形成，应仔细检查，及时处理。
处理原则：应指导病人在咳嗽、翻身、活动肢体时，用手按抚伤口部位，以减少对切口张力刺激引起的疼痛。妥善固定引流管，防止引流管来回移动而引起疼痛。给予精神安慰，树立战胜疾病的信心。可采用一些止痛措施包括：镇痛药止痛，如吗啡、哌替啶等，镇痛泵止痛。
二、发热
发热可能是术后最常见的症状，一般升高幅度在1.0℃左右，通常外科手术后人体机能本身产生一种保护性生理反应，各系统释放出大量因子参与，属于应激反应。如体温升高幅度过大，或恢复接近正常后再度发热，或发热持续不退，就应寻找原因。可能的原因是感染、致热原、脱水等。要警惕留置导管并发感染，手术切口和肺部感染。如果发热持续不退，要密切注意是否由更为严重的并发症所引起，如腹腔内术后残余脓肿等。
处理原则：除了应用退热药物或物理降温法对症处理外，更应从病史和术后不同阶段可能引起发热原因的规律进行分析，如胸部X线片、创口分泌液的涂片和培养、血培养、尿液检查等，明确诊断并作针对性治疗。
三、恶心、呕吐
术后恶心、呕吐的常见原因是麻醉反应，待麻醉作用消失后，即可停止。术后功能性肠麻痹引起恶心、呕吐者，等待肠道蠕动恢复，肛门排气后，即可自行缓解。如手术后已数日而仍未排气，兼有腹胀，没有肠鸣音，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹。如腹胀伴有阵发性绞痛，肠鸣音亢进，甚至出现气过水声或金属音者，是早期肠粘连或其他原因所引起的机械性肠梗阻，应作进一步检查和处理。
处理原则：除了应用镇静、镇吐药物减轻症状外，应着重查明原因，进行针对性治疗。
四、腹胀
术后早期腹胀一般是由于胃肠道蠕动受抑制，肠腔内积气不能排出所致。通常在肠道功能恢复后消失。严重腹胀可使膈肌升高，影响呼吸困难，也可使下腔静脉受压，影响血液回流。此外，对切口的愈合，也将发生影响，故需及时处理。
处理原则：可应用持续胃肠减压，以及高渗溶液低压灌肠，提高胃肠动力治疗，中医针灸，中药治疗，理疗等。
五、呃逆
手术后发生呃逆者并不少见，多为暂时性，但有时可为顽固性。呃逆的原因可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。
处理原则：手术后早期发生者，可采用压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，给予镇静或解痉药物等措施，施行上腹部手术后，如果出现顽固性呃逆，要特别警惕吻合口或十二指肠残端漏，导致膈下感染之可能。

　　
术后可能出现的并发症以及处理
手术后可能发生各种并发症，掌握其发生原因及临床表现，如何预防，一旦发生后应采取的治疗措施，是术后处理的一个重要组成部分。
一、术后出血
术中创面渗血，原来痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落等，都是造成术后出血的原因。术后出血可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。覆盖切口的敷料被血渗湿时，就应疑及手术切口出血。腹部手术后腹腔内出血，如果不是较大的血管出血，早期的临床表现不一定十分明显，特别是没有放置引流物者，只有通过密切的临床观察，必要时进行腹腔穿刺，才能明确诊断。术后早期出现失血性休克的病人有烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；中心静脉压低于0.49kPa；每小时尿量少于25ml；在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转，或继续加重，或一度好转后又恶化者，都提示有术后出血。
预防和治疗：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠，切口关闭前务必检查手术野有无出血点，都是预防术后同血的要点。一旦确诊为术后出血，都须再次手术止血。
二、切口感染
切口感染是指因清洁切口和可能污染切口并发感染。切口感染的原因除了细菌侵入外，还受血肿、异物、局部组织血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影响。术后3~4日，切口疼痛加重或减轻后又加重，并伴有体温升高，脉率加速，白细胞计数增高，即提示切口可能感染。体格检查时，可发现切口局部有红、肿、热和压痛，或有波动感等典型体征，有疑问时，可以作局部穿刺，或拆除部分缝线后用血管钳撑开，进行观察。
预防和治疗：根据切口感染的发生原因，预防应着重于：①严格遵守无菌技术；②手术操作轻柔精细；③严格止血，避免切口渗血、血肿；④加强手术前后处理，增进病人抗感染能力。已形成脓肿者，应予切开引流，待创面清洁时，可考虑二期缝合，以缩短愈合时间。
三、胸腔积液
原因为膈下积液引流不畅；膈顶部、后腹膜和肝裸区存在创面；肝功能不全导致低蛋白血症；肝周围的广泛分离导致淋巴管损伤，引起淋巴引流不畅等。
预防和治疗：保护肝功能以及补充白蛋白避免渗出增加；保证膈下积液引流充分，减少胸腔刺激性反应；胸腔积液量少时，可不必特殊处理，一般可自行吸收。如量多且伴有呼吸困难、胸痛、发热，可在B超引导下行胸腔穿刺抽液。
四、肺不张
常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染者。手术后，又由于呼吸活动受到限制，肺泡和支气管内易积聚分泌物，如不能很好咳出，就会堵塞气管，造成肺不张。表现为术后早期发热、呼吸和心率增快等。颈部气管可能向患侧偏移。胸部叩诊时，常在肺底部可以发现浊音或实音区，听诊时有局限性湿性罗音，呼吸音减弱、消失或为管性呼吸音。胸部X线检查，出现典型的肺不张征象。
预防和治疗：保持顺畅的呼吸活动是主要的预防措施：①术前锻炼深呼吸。腹部手术者，需练习胸式深呼吸；胸部手术者，练习腹式深呼吸。②术后避免限制呼吸的固定或绑扎。③减少肺泡和支气管内的分泌液。病人如有吸烟习惯，术前2周停止吸烟。④鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物。⑤防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸。同时给予抗生素治疗。
术后并发肺不张，要鼓励病人深吸气，帮助病人多翻身，解除支气管阻塞，使不张的肺重新膨胀。帮助病人咳痰的方法：用双手按住病人季肋部或切口两侧，限制腹部或胸部活动的幅度，在深吸气后用力咳痰，并作间断深呼吸。痰液粘稠不易咳出，可使用蒸气吸入，超声雾化器或口服氯化铵等，使痰液变稀，以利咳出。必要时可考虑作气管切开术，使于吸引痰液。
五、尿路感染
尿潴留是术后并发尿路感染的基本原因，感染可起自膀胱炎，上行感染引起肾盂肾炎。急性膀胱炎的主要表现为尿频、尿急、尿痛，有时尚有排尿困难。尿液检查有较多的红细胞和脓细胞。急性肾盂肾炎多见于女性，主要表现为发冷发热，肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿作镜检可见大量白细胞和细菌。尿液培养可以明确菌种。
预防和治疗：术后指导病人自主排尿防止尿潴留，及时处理尿潴留，是预防膀胱炎及上行感染的主要措施。尿潴留的处理原则，是在膀胱过度膨胀前设法排尿。如尿潴留量超过500ml时，应放置导尿管管持续引流。尿路感染的治疗，主要是应用有效抗生素，维持充分的尿量，以及保持排尿通畅。
六、胆漏和腹腔内感染
常见为肝脏局部组织坏死、结扎线脱落所引起。多见为漏出胆汁积聚于膈下或肝下间隙，引起脉快、高热乃至呼吸窘迫等。少数可扩散至全腹引起弥漫性胆汁性腹膜炎。预防要点是尽量减少手术引起局部肝组织缺血坏死的机会；保证断端胆管的结扎可靠；关腹前检查肝切面是否有胆汁漏；手术区域术后放置引流，保持引流通畅。胆漏的治疗主要在于引流通畅，如双套管能有效引流，可在保持引流通畅的情况下辅以生长抑素、抗感染等治疗；如双套管不能有效引流，可在B超引导下经皮置管引流，必要时可在内镜下置鼻胆管引流，以降低胆道压力。经上述保守治疗一般能在3-7天内愈合。少数病人如肝内、外有较大胆管损伤需择期手术修复。术后腹腔感染多因引流不畅、积液残留感染所致，术后一旦出现持续高热、顽固性呃逆、白细胞升高等，应做B超检查。B超引导下经皮置管引流，配合抗生素的应用等，可有效治疗腹腔内局限性感染。
七、肝衰竭
肝切除术后的肝功能损害与肝脏病变、肝硬化程度、肝切除量、麻醉以及手术中出血量等因素密切相关。严格掌握手术指征、术前做好充分准备，合理掌握肝切除量，术前术后积极的保肝治疗可起到预防作用。术后出现肝功能不全甚为常见，多能经保肝、支持等治疗逐渐好转，一旦出现肝衰竭则预后极差。