一、肝移植适应证

严重的急性或晚期慢性肝病经内科治疗已无明显疗效，适合行肝移植，具体适应证如下：

1、乙型肝炎：HBV肝病患者移植前应接受抗病毒治疗以抑制HBV复制，同时继续监测肝癌。

2、丙型肝炎：HCV感染与其他病因引起的的肝硬化是肝移植适应证，肝移植前应考虑抗病毒治疗降低肝移植术后HCV复发的风险。

3、肝细胞癌：肝移植是符合米兰标准的肝癌的有效治疗方法。同时也是超米兰标准和降期至米兰标准的肝癌的一个治疗选择。

4、急性肝衰竭：由于很难预测这部分病人是否会自行恢复，诊断急性肝衰竭的患者须要立即转诊到肝移植中心进行移植前评估，做好术前准备，随时进行肝移植手术。

5、原发性胆汁性肝硬化：失代偿期原发性胆汁性肝硬化是肝移植适应证。

6、原发性硬化性胆管炎：原发性硬化性胆管炎导致的失代偿性肝病，包括反复的胆管炎和败血症发作，肝移植是有效疗法。

7、自身免疫性肝炎：自身免疫性肝炎失代偿期患者，内科治疗不应答或不适合内科治疗的病人，应考虑肝移植。

8、酒精性肝病：酒精性肝病失代偿期是肝移植的适应证。但应考虑移植后酒瘾复发的可能，及早进行社会心理学评估并制定成瘾治疗目标。考虑到酒精依赖的长期性，持续监督是综合治疗计划的一个重要组成部分。

9、胆管癌：诊断早期胆管癌的患者，由于肝实质疾病或解剖位置不能手术切除的可考虑肝移植结合新辅助放化疗。

10、代谢性疾病：非酒精性脂肪肝或隐源性肝硬化、α-1－抗胰蛋白酶缺乏、遗传性血色病、对药物治疗无应答的Wilson病等引起的失代偿肝硬化是肝移植的指征。家族性淀粉样多神经病应该尽早考虑肝移植，在疾病早期减少肝淀粉样蛋白产生，特别是在心脏和眼的并发症发生之前，因为这些并发症不能被肝移植有效改善。

二、肝移植禁忌证

随着手术技术、围手术期管理的进步，一些过去认为不应手术的患者，取得了较好的疗效。但对一些高危患者仍需仔细评估，谨慎作出决定。

1.年龄  老龄是肝移植的相对禁忌证。但近年来老龄患者数量有所增加，一些大于70岁的患者在病情不太严重时接受肝移植手术，效果也较好。老龄患者应重点评估心肺功能。

2.心肺禁忌证  合并肺部疾病，尤其是严重的肺动脉高压是肝移植的绝对禁忌证，肝肺综合征患者严重的肺动脉高压或低氧血症使患者有不可预测的手术风险。在移植过程中，尤其在夹闭腔静脉和恢复腔静脉血流后的新移植物血流再灌注时，可发生各种血流动力学异常。这些改变对右心功能受损患者影响更大。术前平均肺动脉压大于35mmHg，通过治疗仍不能使其下降是肝移植的相对禁忌证。

3.感染禁忌证

（1）HIV感染：以前认为HIV感染是肝移植的绝对禁忌证，目前认为是肝移植的相对禁忌证。应当引起关注的问题：免疫抑制剂的病毒学和药理的累积效应、无法控制HIV病毒血症和移植术后预期生命缩短。通过应用高效抗反转录病毒治疗（HAART），患者可以被重新评估。

（2）其他感染禁忌证：合并有活动性的、无法控制的感染患者，无法耐受移植手术。合并自发性腹膜炎的患者要在术前进行治疗。等待肝移植的患者如果有耐药的细菌或真菌感染要积极进行治疗直至感染清除，否则移植后效果差、死亡率很高。

5.肝外的恶性肿瘤：认为是肝移植的禁忌证，由于移植后免疫抑制剂的应用，肿瘤的扩散及复发，使得远期效果差。

6. 社会心理因素：药物的成瘾以及酒精滥用是肝移植的相对禁忌证。

三、肝移植的时机

患者接受新肝后收益最大的时间即为肝移植时机，移植团队应对终末期肝病进行准确的判断，移植实施得太早，在发生肝衰之前进行，移植术后病死率和出现并发症的危险性将比收益多。相反，如果医生花费太长时间来决定一个肝移植患者，危险也将大于收益。

虽然MELD评分对评估肝移植术前患者的生存率有益，但与肝移植术后的远期生存率并无明显相关性。最新资料表明，MELD评分小于15的患者第1年无生存收益，尤其是那些评分小于12的患者。MELD评分大于15的患者，随着评分增高生存收益增加。

肝移植的最佳时机是一旦患者开始出现肝功能失代偿证据或MELD评分达到15或更高就应尽快行肝移植手术。研究表明MELD评分达到15或更高的患者接受肝移植手术可以延长其生存时间。美国肝病学会（AASLD）和移植学会于2013年更新的指南中推荐：①肝硬化患者一旦出现一个以上的并发症，如腹水、肝性脑病、食管静脉曲张破裂出血或肝细胞功能障碍导致MELD≥15分应该考虑肝移植评估；②潜在肝移植候选者出现肾功能不全恶化或其它快速肝脏失代偿的证据时应尽早进行肝移植。