第14章 第一节  血液病肝脏移植

　　血液学疾病通常由血液病专家诊治，但某些特殊类型血液病，传统治疗手段往往难以获得令人满意的效果，随着肝脏移植技术的成熟，肝脏移植逐渐成为治疗这些“另类”疾病最终可行的治疗方法。本节重点讨论肝脏移植治疗遗传性淀粉样变性、血色沉着症、遗传性凝血异常、原卟啉病的适应症及预后。

　　一、遗传性淀粉样变性

　　导致全身系统性淀粉样物质沉积最主要的基因缺陷是甲状腺素视黄醇转运蛋白（TTR）基因突变，最常见的突变形式见于家族性淀粉样变性多发神经病患者（FAP）。FAP影响成人周围和自主神经系统，以感觉、运动性周围神经病变为特征，常有肾脏功能衰竭、伴有心律失常的心肌病、玻璃体混浊，以及多种严重的胃肠道并发症。因此在全身淀粉样变首发症状出现时，即应考虑行原位肝移植治疗。患者合并心肌病往往是影响预后的重要因素，而那些病程短、全身营养状况好的患者行肝移植术治疗则效果显著。

　　二、血色病

　　遗传性血色病（HH）是指铁过量沉积于肝脏、胰腺、心脏等实质器官，并对这些器官的结构和功能造成损害的疾病状态，其中肝脏是最早和最严重的铁聚集部位。铁过量可导致氧化还原调节失衡，引起脂质过氧化，导致肝细胞大量坏死，并继而发生肝纤维化，最终发生肝衰竭。此时肝移植术是挽救患者生命的有效手段。最新研究数据显示新生儿血色病行肝移植的1、5年生存率分别为84.2%和81.6%，与其他发生肝衰竭的患者相比无明显统计学差异，因此只要适应症选择得当，肝移植术治疗血色病可以获得良好的效果。

　　三、凝血障碍性疾病

　　1、血友病

　　血友病患者常合并HCV和HIV，使得肝损害的风险大大增加。血友病患者行肝移植有两方面作用：肝移植是挽救肝硬化患者生命的重要手段；移植的新肝可以产生Ⅷ和Ⅸ，能够治愈疾病。研究证实术后1年和3年生存率与非血友病患者因肝炎行肝移植术一致。

　　2、血栓形成倾向

　　纯合子型蛋白C缺乏症可以引发高凝状态，治疗包括应用抗凝药物及间断性输注含有蛋白C的血液制品，但并不能彻底治愈，在肝移植后2周停止应用蛋白激酶C可获得治愈。而杂合子型凝血因子Ⅴ（FVL）突变患者发生静脉血栓的风险较高，纯合子型患者风险则更高。此病由于长期应用香豆素药物抗凝治疗可以控制病情，因此FVL患者行肝移植术的理由不充分。

　　四、红细胞生成性原卟啉症

　　红细胞生成性原卟啉症（EPP）患者血红素代谢异常导致原卟啉Ⅸ在体内蓄积和排泄增加，过量的原卟啉通过胆道系统排泄，并可能在胆汁内沉积，在肝实质内形成结晶，可引起结节性或全小叶性肝硬化，并最终导致肝衰竭，而此时采用肝移植术治疗是主要选择。但在手术期间原卟啉暴露于强光线下可造成腹部和内脏光毒性灼伤，导致胆瘘、小肠穿孔甚至死亡，因此EPP患者与普通肝移植患者相比属于中等危险人群。由于术后骨髓仍继续产生过量原卟啉，所以肝脏移植并非根治性的，只是作为一种关键时刻挽救生命的对症治疗措施。

　　参考文献

1. Benson M D. Liver transplantation and transthyretin amyloidosis[J]. Muscle & nerve, 2013, 47(2): 157-162.

2. Ericzon B G, Wilczek H E, Larsson M, et al. Liver transplantation for hereditary transthyretin amyloidosis: after 20 years still the best therapeutic alternative?[J]. Transplantation, 2015, 99(9): 1847-1854.

3. Carvalho A, Rocha A, Lobato L. Liver transplantation in transthyretin amyloidosis: issues and challenges[J]. Liver Transplantation, 2015, 21(3): 282-292.

4. Sanabria R, Manrique A, Justo I, et al. Outcome of Liver Transplantation in Hemochromatosis. 12 De Octubre Hospital Experience[J]. Liver Transplantation, 2014, 20: S181.

5. Crawford D H G, Fletcher L M, Hubscher S G, et al. Patient and graft survival after liver transplantation for hereditary hemochromatosis: implications for pathogenesis[J]. Hepatology, 2004, 39(6): 1655-1662.

6. Sheflin‐Findling S, Annunziato R A, Chu J, et al. Liver transplantation for neonatal hemochromatosis: analysis of the UNOS database[J]. Pediatric transplantation, 2015, 19(2): 164-169.

7. Ragni M V, Humar A, Stock P G, et al. Hemophilia Liver Transplantation Observational Study (HOTS)[J]. Liver Transplantation, 2016.

8. Mehta K D, Ragni M V. Bleeding and liver transplantation outcomes in haemophilia[J]. Haemophilia, 2016.

9. Singal A K, Parker C, Bowden C, et al. Liver transplantation in the management of porphyria[J]. Hepatology, 2014, 60(3): 1082-1089.

10. Karim Z, Lyoumi S, Nicolas G, et al. Porphyrias: a 2015 update[J]. Clinics and research in hepatology and gastroenterology, 2015, 39(4): 412-425.

11. Seth A K, Badminton M N, Mirza D, et al. Liver transplantation for porphyria: who, when, and how?[J]. Liver transplantation, 2007, 13(9): 1219-1227.